巫山县医疗保障局

关于公开征集违法违规使用医疗保障基金

相关问题线索的公告

为严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，切实维护医保基金安全，结合医保基金管理突出问题专项整治工作，现公开征集涉及我县定点医药机构违法违规使用医疗保障基金相关问题线索，有关事项公告如下。

一、线索征集内容

（一）定点医疗机构可能存在的欺诈骗保和违规使用医保基金问题

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失的。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店可能存在的欺诈骗保和违规使用医保基金问题

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

七是有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失的。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人可能存在的欺诈骗保和违规使用医保基金问题。

一是“黑中介”协助医院拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等。

四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

二、举报方式

（一）电子邮箱：1126941089@qq.com。

（二）举报电话：023-57682652。

（三）来访来信地址：巫山县高唐街道广东中路2号水利大厦2楼。

欢迎社会各界人士积极主动、客观真实反映问题。请举报人尽量提供详实、准确的线索信息，提供线索时应尽可能列明问题发生的时间、地点、涉及人员、具体内容、相关票据凭证等情况，提高举报线索的可查性和有效性。鼓励实名举报，对实名举报人的信息将严格保密。县医保局将对举报问题依法依规严肃查处，举报线索经查证属实的，依据重庆市相关规定给予奖励。

巫山县医疗保障局

2025年5月19日